王捷， 江蘇省人民醫(yī)院/美國哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心
 
美敦力在今年8月份歐洲心臟病學(xué)年會(huì)（ESC 2017)上所發(fā)布的SPYRAL OFF-MED 中期研究的結(jié)果證明，在不使用抗高血壓藥物的患者腎動(dòng)脈消融術(shù)(RDN)后3個(gè)月可觀察到血壓有顯著性的降低。研究入選80例患者，實(shí)驗(yàn)組（n=38）與假手術(shù)組（n=42）1:1 隨機(jī)入組，兩組患者均不服用任何降壓藥物，三個(gè)月時(shí)的隨訪數(shù)據(jù)表明，不管是與基線相比，還是與假手術(shù)組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的24小時(shí)動(dòng)態(tài)收縮壓平均降低5mmHg，診室收縮壓平均降低10mmHg （p值<0.05），且無不良事件發(fā)生。結(jié)果發(fā)表于Lancet. 
 
該研究還有幾點(diǎn)值得注意：一是Spyral OFF-MED的研究者發(fā)現(xiàn)在該研究中24h動(dòng)態(tài)血壓與診室血壓的變化具有極高的相關(guān)性，因此他們認(rèn)為在RDN的臨床研究中無論是使用24h動(dòng)態(tài)血壓還是盲態(tài)診室血壓（血壓管控者不知患者的組別），在RDN的研究中具有相同的臨床意義；二是在假手術(shù)組沒有觀察到強(qiáng)烈的安慰劑作用, 這與先前的諸多研究有所不同，其原因還有待探討;三是對參研患者的抗高血壓藥物的服用和依從性進(jìn)行了嚴(yán)格的管控，運(yùn)用對患者血、或尿樣中抗高血壓藥物的監(jiān)測來客觀的判斷參研/入選患者是否確實(shí)停服了抗高血壓藥物。
 
但這一研究也揭示出RDN目前所面臨的問題，一是這一研究中RDN術(shù)后血壓降低的幅度較小，其原因可能是因?yàn)檠芯恐杏?5%的患者是所謂的Non-Responder，這一部分病人的血壓在術(shù)后不降反升，從而使得平均降壓值變得較??；二是在此研究中術(shù)者對兩側(cè)腎動(dòng)脈進(jìn)行了43.8次之多的消融，在腎動(dòng)脈主干平均消融17.9次。我們認(rèn)為盲目消融是造成這些情況的關(guān)鍵原因，因此在腎動(dòng)脈主干和分支都要進(jìn)行消融，造成了諸多的消融點(diǎn)；無法在手術(shù)中確定哪些是腎交感點(diǎn)需要消融，哪些副交感點(diǎn)需要避免，無法在術(shù)中即時(shí)驗(yàn)證是否有效的損毀了交感神經(jīng)。如果盲目消融的方法所去除的副交感點(diǎn)大于交感點(diǎn)，而造成副交感優(yōu)勢，就會(huì)導(dǎo)致血壓升高。
 
SPYRAL OFF-MED結(jié)果在一定程度上夯實(shí)了去腎交感神經(jīng)降低血壓的生物學(xué)和生理學(xué)基礎(chǔ)，部分打消了Simplicity-III有效性的陰性結(jié)果所引起的懷疑，將會(huì)開啟腎動(dòng)脈消融治療高血壓新起點(diǎn)，引發(fā)這一領(lǐng)域新的研發(fā)熱潮。
 
我們正在13家醫(yī)院開展的SMART(Sympathetic Mapping/Ablation Renal nerves Trial)研究(n=220)，由霍勇教授，孫寧玲教授牽頭。這一研究使用具有堅(jiān)實(shí)專利保護(hù)的腎動(dòng)脈標(biāo)測消融系統(tǒng)(“信邁醫(yī)療器械有限公司”，美國心血管研究技術(shù)2012最佳發(fā)明創(chuàng)新獎(jiǎng)，CFDA創(chuàng)新醫(yī)療器械)， 可標(biāo)測腎交感神經(jīng)位點(diǎn)，選擇性的去除腎交感神經(jīng)，在術(shù)中判定是否有效的損毀了腎交感神經(jīng)。研究重新界定了受試人群，即服用兩種或兩種以上抗高血壓藥物血壓仍未控制的患者。研究終點(diǎn)比較在6個(gè)月時(shí)血壓達(dá)標(biāo)率(診室血壓<140mmHg)、真手術(shù)組和假手術(shù)組之間抗高血壓藥物的差異；對參研/入選患者的尿樣進(jìn)行監(jiān)測以管控其服藥依從性。 我們希望這一研究的結(jié)果將能夠?yàn)楦哐獕夯颊呖刂破溲獕禾峁┮环N全新的、不受患者服藥依從性影響的治療方式。