去腎交感神經術（RDN）在治療高血壓方面的療效是近年來研究的熱點之一，也是今年TCT上的熱點話題，有六個專場之多。這一療法具有潛在的臨床應用前景，但是既往的一些相關研究得到的結果并不統(tǒng)一。其原因之一可能在于腎動脈周圍神經分布復雜，除了手術主要的消融靶點交感神經之外還分布有副交感神經/交感神經抑制纖維和其他的一些神經纖維，若進行完全性的消融，有可能導致迷走神經/交感神經抑制纖維被破壞或損傷，而導致血壓進一步升高。因此，若能準確地對腎臟交感神經進行標測和選擇性消融將有助于提高手術效果、帶來更多臨床獲益，新型的腎神經標測/消融系統(tǒng)就旨在通過對腎臟神經進行標測以便明確交感神經分布部位，進而可進行更加精準的消融治療。江蘇省人民醫(yī)院王捷教授和重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院殷躍輝教授在此次2019年美國經導管心血管治療學術會議（TCT 2019）上為我們介紹了這一新型RDN系統(tǒng)相關的知識。
理論基礎：
王捷教授從解剖學、生理學和組織學三方面闡述了腎動脈標測/選擇性消融的理論證據(jù)。腎動脈的周圍分布著不止一種神經組分，來自于胸廓神經、腹腔神經節(jié)、腎后神經節(jié)、腎下神經節(jié)以及腰叢神經節(jié)，這是進行腎臟神經標測的解剖結構基礎。腎動脈周圍的神經中約73.5%為交感神經，這類神經在標測中稱為“Hot Spot”，有17.9%為副交感神經，稱為“Cold Spot”，另有8.7%為“Neutral Spot”。若對這些不同類型的點進行電刺激，刺激Hot Spot時會導致血壓的升高，刺激Cold Spot時會導致血壓的減低，而刺激Neutral Spot則不會出現(xiàn)明顯的血壓的變化。組織學研究結果也證明腎臟動脈周圍的神經分布與強刺激反應點（Strong response site，SRS），弱刺激反應點（weak response site，WRS）直接相關，強反應點所鄰近區(qū)域內的神經數(shù)量、神經總面積都顯著多于弱刺激點周圍的神經。這些殷躍輝團隊/王捷團隊的觀點和研究結果發(fā)表在Hypertension雜志2019年9月期的學術期刊上, 并被JACC上發(fā)表的State-Of-Art-Review所引用。
手術要點：
用于腎臟標測/消融的器械是一種極具創(chuàng)新性的同時結合了腎臟標測以及腎臟神經消融功能的新型器械，其可實現(xiàn)相互反饋，確保消融/刺激參數(shù)正確，精確低溫控制，自動調節(jié)消融能量，集指引、血管造影、標測、控溫消融、手動灌注五種功能于一體的導管操作簡單。
手術從腎動脈遠端開始，以刺激-消融-刺激的順序逐點進行，在腎動脈內予以刺激時監(jiān)測血壓/心率的變化，若血壓/心率上升，則進行消融，否則就轉移到下一個位點。
SMART研究從循證角度提供支持：
正在進行當中的SMART試驗（Sympathetic Mapping/Ablation of Renal Nerves Trial）是一項前瞻性的多中心單盲法隨機對照研究（ClinicalTrials.gov ID: NCT02761811），旨在探究新型的腎神經標測/消融系統(tǒng)的治療效果如何。
研究入選來自19家醫(yī)院的220名患者，所入選為高血壓病史至少6個月，后經至少28天規(guī)范化藥物治療(至少2種藥物)診室收縮壓(SBP)仍≧150mmHg但≤180mmHg的病人。
研究的主要終點為術后6個月SBP的達標率(<140mmHg)和抗高血壓藥物的符合指數(shù)，是目前RDN領域中唯一能回答RDN對高血壓患者服用抗高血壓藥物影響的大規(guī)模研究。期待其結果能夠證實這一新型的腎臟神經消融系統(tǒng)的臨床效果如何，是否標測后進行選擇性的消融可以避免對交感神經抑制纖維的影響，從而進一步擴大臨床獲益并增加安全性。